Dakle, tu su ", rekao je John Kelley, skidajući papirnatu vrećicu sa stola i izvlačeći veliku bocu s jantarnom tabletom. Izgledao je kratko nesigurno. "Ne znam zapravo kako to učiniti", priznao je.
Povezana čitanja
Lijek: putovanje u znanost o umu nad tijelom
Kupiti"Samo ih predajte", rekao sam.
"Ne, važan je način na koji to radimo."
Kelley poznajem već desetljećima, otkad smo zajedno bili podcijenjeni. Sada je profesor psihologije na Endicott Collegeu i zamjenik direktora PiPS-a, Harvard-ovog programa za placebo studije i terapijski susret. To je prvi program na svijetu posvećen interdisciplinarnom istraživanju placebo učinka.
Izraz "placebo" odnosi se na lutku tablete odbačenu kao istinski farmaceutski ili šire, svaki lažni lijek predstavljen kao pravi. Po definiciji, placebo je obmana, laž. Ali liječnici stoljećima dijele placebo, a pacijenti ih uzimaju i poboljšavaju, pomoću snage vjerovanja ili prijedloga - nitko nije sasvim siguran. Čak i danas, kada se upotreba placeba smatra neetičnom ili, u nekim slučajevima, ilegalnom, istraživanje s 679 internista i reumatologa pokazalo je da otprilike polovina njih prepisuje lijekove poput vitamina i lijekova protiv lijeka bez recepta, prije svega za vrijednost placeba.
Za Kelley - frustriranog humanista na sve više biomedicinskom polju psihologije - placebo efekt izaziva naš uski fokus na tablete. „Bio sam u školovanju kao psihoterapeut, “ rekao mi je jednom, „i naišao sam na studiju tvrdeći da antidepresivi djeluju jednako dobro kao i psihoterapija. To mi nije smetalo toliko, jer volim psihoterapiju i vidim njezinu vrijednost. No kasnije sam otkrio još jedno istraživanje koje pokazuje da antidepresivi zapravo ne djeluju bolje od placeba i to me definitivno muči. Je li to značilo da psihoterapija nije ništa drugo nego placebo? Trebalo mi je dosta vremena da razmotrim obrnuto, da je placebo oblik psihoterapije. To je psihološki mehanizam koji se može koristiti kako bi se pomoglo ljudima da se samo izliječe. Tada sam znao da želim naučiti više. "
Postoji još jedan neobičan zaokret: Istraživači PiPS-a otkrili su da placebos djeluje dobro kad praktičar uopće ne pokušava izigrati pacijenta. Oni se nazivaju placebosima s otvorenom oznakom ili placebo izričito propisanim kao placebo.
Tu dolazim: Kad sam stigao u Kelleyev ured, radio sam s njim otprilike mjesec dana, dizajnirao neslužbeni open-label placebo pokus s jednim čovjekom, sa ciljem da se riješim bloka mog kroničnog pisca i napadi panike i nesanica koje su uvijek dolazile zajedno s tim.
"Mislim da za to možemo smisliti tabletu", rekao mi je u početku. "U redu ćemo prilagoditi vašu pilulu za pisanje radi maksimalne učinkovitosti, boje, oblika, veličine, doziranja, vremena prije pisanja. Koju boju povezujete s pisanjem? "
Zatvorio sam oči. "Zlato."
"Nisam siguran da ljekarnik može metalno. Možda mora biti žuta. "
Sljedećih nekoliko tjedana detaljnije smo razgovarali o mom načinu liječenja. Kelley je predložio kapsule, a ne tablete, jer bi izgledale više znanstveno i stoga imale jači učinak. Htio ih je učiniti i kratkotrajnim: Vjerovao je da će vremensko ograničenje od dva sata smanjiti moju sklonost ka odlaganju. Sastavili smo niz uputa koje su se odnosile ne samo na to kako ih uzimati, već i na ono što će mi oni učiniti. Napokon smo naručili i same kapsule koje su koštale silnih 405 dolara, iako nisu sadržavale ništa osim celuloze. Otvorene placebo tvrtke nisu osigurane osiguranjem.
Kelley me uvjeravao. „Cijena povećava osjećaj vrijednosti. Učinit će ih da rade bolje. "
Zvao sam ljekarnu da platim svojom kreditnom karticom. Nakon transakcije ljekarnik mi je rekao: "Ja bih trebao savjetovati kupce na ispravan način uzimanja njihovih lijekova, ali iskreno, ne znam što bih vam rekao o tim stvarima."
"Pretpostavljam da ne mogu predozirati."
"To je istina."
"Ali mislite li da bih mogao postati ovisnik?"
"Ah, dobro, zanimljivo je pitanje."
Smijali smo se, ali osjećao sam se nelagodno. Otvorena etiketa počela se osjećati kao jedan od onih postmodernih čarobnih predstava u kojima mađioničar objašnjava iluziju čak i dok izvodi trik - osim što nije bio mađioničar. Svi su to izmišljali dok su išli zajedno.
**********
(Gregory Reid) Kelleyev ured pun je placeba. Na njegovu stolu sjedi prozirna plastična boca aspirina s naljepnicom za liječenje hipohondrije, a na prozoru su nekoliko praznih boca vina s oznakom Placebo i Nocebo, izraz za negativne učinke izazvane prijedlogom, placeboov tamni blizanci.
Jedan od ključnih elemenata placebo učinka je način na koji naša očekivanja oblikuju naše iskustvo. Dok je predavao tablete, Kelley je želio povećati moje „očekivano trajanje“, kako to psiholozi nazivaju, što je više moguće. Konačno je učinio da mi pokaže sve stvari koje su izgledale službeno, a koje su dolazile sa žutim kapsulama: bočica tableta, etiketa, recept, potvrda o ljekarni i upute s uputama koje smo zajedno napisali. čitajte mi naglas. Tada je pitao imam li kakvih pitanja.
Odjednom smo bili usred iskrenog razgovora o mom strahu od neuspjeha kao pisca. Bilo je nešto umirujuće u slušanju Kelleyja da reagira, nježnim načinom. Kako se ispostavilo, to je još jedan ključni element placebo učinka: empatični njegovatelj. Snaga iscjeljenja, ili kako bismo je već nazvali, prolazi kroz placebo, ali pomaže ako započne s osobom, nekim tko želi da vam bude bolje.
Povratak kući sjeo sam za stol blagovaonice uz čašu vode i otvorenu bilježnicu. "Uzmite 2 kapsule s vodom 10 minuta prije pisanja", rekao je na etiketi. Ispod toga: "Placebo, bez ponovnog punjenja."
Rastvorio sam upute:
Ovaj je placebo dizajniran posebno za vas kako bi vam pomogao da pišete s većom slobodom i spontanijim i prirodnijim osjećajem. Zamišljeno je da pomogne u uklanjanju tjeskobe i sumnje u sebe, koji ponekad mogu djelovati kao povlačenje vašeg kreativnog samoizražavanja. Pozitivna očekivanja su od pomoći, ali nisu bitna: prirodno je imati dvojbe. Ipak, važno je uzimati kapsule vjerno i prema uputama, jer su prethodna ispitivanja pokazala da pridržavanje režima liječenja povećava placebo učinke.
Progutao sam dvije kapsule, a zatim sam, prema uputama, zatvorio oči i pokušao objasniti tabletama što želim učiniti, svojevrsnu vođenu meditaciju. Postala sam zabrinuta kako neću moći dovoljno dugo obustaviti nevjeru da se tablete osjećaju stvarnim. Moja zabrinutost zbog njihovog neradnog rada mogla bi ih spriječiti da rade.
Tijekom sljedećih nekoliko dana osjetio sam kako se razina anksioznosti povećala, posebno prilikom ispunjavanja listova samo-izvješća. Na skali od 0-10, gdje 0 nije anksioznost i 10 je najgora anksioznost koju ste ikada doživjeli, molim vas da ocijenite anksioznost koju ste osjećali danas tijekom sesije . Davao sam sebi osmice iz pogrešnog osjećaja suzdržanosti, iako sam želio dati desetke.
Tada su mi se jedne noći u krevetu otvorile oči. Srce mi je kucalo. Sat je rekao da sam ustala i sjela u fotelju i uzela dvije kapsule, budući da mi je boca s tabletama bila na stolu, samo da se smirim. U stvari su me malo bolje osjećali. Ujutro sam poslao e-poštu Kelley, koja mi je uzvratila, rekavši da će, poput bilo kojeg lijeka, placebu trebati nekoliko tjedana da poraste do terapijske doze.
**********
Ted Kaptchuk, Kelleyjev šef te osnivač i direktor PiPS-a, prošao je ekscentričnom stazom. Dijete preživjelog holokausta, ušlo je u radikalnu politiku 1960-ih, a kasnije je studirao kinesku medicinu u Makau. ("Morao sam pronaći nešto što bih učinio kreativnijim od mužnje koza i ne toliko destruktivnim kao dijelovi antiratnog pokreta.") Nakon povratka u SAD, bavio se akupunkturom u Cambridgeu i vodio bolnicu za bol prije nego što se zaposlio na Harvardu Medicinska škola. Ali on nije liječnik i njegova diploma iz Macaa uopće nije priznata kao doktorat u državi Massachusetts.
Kaptčukov vanjski status dao mu je neobičnu intelektualnu slobodu. U intenzivno specijaliziranom svijetu akademske medicine on rutinski prelazi granice kliničkog istraživanja, povijesti medicine, antropologije i bioetike. "Prvotno su me angažirali na Harvardu da bih istraživao kinesku medicinu, a ne placebo", rekao mi je dok smo pili čaj u njegovom matičnom uredu. Njegovi su se interesi pomaknuli kad je pokušao uskladiti vlastite uspjehe akupunkturista sa pritužbama svojih kolega na nedostatak teških znanstvenih dokaza. „U nekom sam se trenutku u svom istraživanju zapitao:„ Ako medicinska zajednica pretpostavlja da je kineska medicina „samo“ placebo, zašto ne bismo dublje istraživali taj fenomen? “
Neke studije otkrile su da kada se akupunktura izvodi povlačnim iglama ili laserima ili kada su ubodi napravljeni na pogrešnim mjestima, liječenje i dalje djeluje. Prema konvencionalnim standardima, to bi akupunkturu učinilo sramotom. Ako neki lijek ne nadmaši placebo, smatra se neučinkovitim. No, u akupunkturnim studijama Kaptchuk je bio pogođen činjenicom da su pacijenti u obje skupine zapravo postali bolji. Ističe da isto vrijedi i za mnoge lijekove. Na primjer, u eksperimentima s postoperativnim pacijentima lijekovi protiv bolova izgubili su polovinu svoje učinkovitosti kada pacijent nije znao da je on ili ona upravo dobila lijek protiv bolova. Ispitivanje lijeka migrene rizatriptan nije pronašlo statističku razliku između placeba označenog rizatriptana i stvarnog placeba označenog placebom .
Pretplatite se na časopis Smithsonian već sada za samo 12 dolara
Ovaj je članak izbor iz majskog broja časopisa Smithsonian
KupitiKaptčukov je nešto našao na prazno mjesto na karti. „U medicinskim se istraživanjima svi pitaju:„ Djeluje li bolje od placeba? “ Stoga sam postavio očito pitanje koje nitko nije pitao: 'Što je placebo?' I shvatio sam da o tome nitko nikada nije razgovarao. "
Da bi odgovorio na to pitanje, pogledao je unatrag kroz povijest. Susret Benjamina Franklina s karizmatičnim iscjeliteljem Franzom Friedrichom Antonom Mesmerom postao je svojevrsna paradigma. Mesmer je liječio pacijente u Parizu 18. stoljeća nevidljivom silom koju je nazvao "životinjski magnetizam". Franklin je koristio ranu verziju ispitivanja placeba kako bi dokazao da magnetizam na životinjama nije prava biološka sila. Franklinova jedna pogreška, vjerovao je Kaptchuk, bila je zaustaviti diskreditaciju Mesmera, umjesto da razumije razumijevanje njegovih metoda. Njegovo je sljedeće pitanje trebalo biti: "Kako imaginarna sila čini bolesnima dobro?"
Kaptchuk sebe vidi kako hvata tamo gdje je Franklin stao. Radeći s Kelleyjem i drugim kolegama, otkrio je da placebo efekt nije pojedinačna pojava, već skupina međusobno povezanih mehanizama. Pokreću je ne samo lažni lijekovi nego simboli i rituali same zdravstvene zaštite - sve od uboda injekcije do pogleda osobe u laboratorijskom kaputu.
A učinci nisu samo imaginarni, kao što se nekada pretpostavljalo. Funkcionalni MRI i druge nove tehnologije pokazuju da placebo, poput pravih farmaceutskih lijekova, zapravo pokreću neurokemijske tvari poput endorfina i dopamina i aktiviraju područja mozga povezana s analgezijom i drugim oblicima simptomatskog olakšanja. Kao rezultat ovih otkrića, placebo počinje gubiti ugled.
"Nitko neće vjerovati mojim istraživanjima bez neuroznanosti", rekao mi je Kaptchuk. "Ljudi pitaju:" Kako djeluje placebo? " Želim reći po obredima i simbolima, ali oni kažu: 'Ne, kako to stvarno djeluje?' a ja kažem, 'Znate, dopamin' - i tada im je bolje. "Zbog toga je PiPS počeo sponzorirati i istraživanje genetike.
Nakon susreta s Kaptchukom, otišao sam preko grada na Odjel preventivne medicine u Brigham i Žensku bolnicu da vidim genetičara Kathryn Tayo Hall. Hall proučava gen za katehol-O-metiltransferazu (koja se također naziva COMT), enzim koji metabolizira dopamin. U studiji bolesnika liječenih od sindroma iritabilnog crijeva, otkrila je snažnu vezu između osjetljivosti na placebo i prisutnosti COMT varijante enzima povezane s višom ukupnom razinom dopamina u mozgu. Otkrila je i snažnu vezu između placebo neosjetljivosti i visokoaktivne forme COMT enzimske varijacije povezane s nižim razinama dopamina. Drugim riječima, čini se da je tip enzima COMT koji su posjedovali ovi pacijenti odredio da li im je placebo djelovao ili ne.
Je li COMT "placebo gen"? Hall je brzo stavio svoje nalaze u kontekst. "Očekivanje je da je placebo efekt čvor koji uključuje mnogo gena i biosocijalnih čimbenika", rekla mi je, a ne samo COMT.
To ima još jedan sloj, istaknuo je Hall: Uznemirenosti, ljudi s višom razinom dopamina, mogu pokazati veću razinu pozornosti i pamćenja, ali i veću razinu anksioznosti, a oni se loše nose sa stresom. Ratnici, ljudi s nižim razinama dopamina, mogu pokazati normalnu razinu pozornosti i pamćenja u normalnim uvjetima, ali njihove se sposobnosti zapravo povećavaju pod stresom. Stoga se komponenta placeba uklapa u vrste zabrinjavajuće / ratnice kao što bi se moglo očekivati: Poteškoće su teže osjetljive na placebo; ratnici su manje osjetljivi.
Osim što je genetičar, Hall je redatelj dokumentarnih filmova i slikar. Sjeli smo u njezinu uredu ispod slike koju je napravila od molekula COMT. Ispričao sam joj, pomalo snishodljivo, moje suđenje placebu s jednim muškarcem, ne znajući kako će ona reagirati.
"Sjajno", rekla je i pokazala mi kutiju homeopatskih pilula koje je uzela da pomogne kod bolova u ruci od stare povrede. "Moj placebo. Jedino što pomaže. "
**********
Kako bi mogla izgledati budućnost placeba? Kaptchuk jednoga dana govori o liječnicima koji svojim pacijentima propisuju placebo s otvorenim natpisom kao način liječenja određenih simptoma, bez svih troškova i nuspojava koje mogu doći sa pravim lijekovima. Ostali istraživači, uključujući i one iz Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje, usredotočeni su na sposobnost placeba da pomogne pacijentima s teško lečljivim simptomima, poput mučnine i kronične boli. Ostali su govorili o korištenju simbola i rituala zdravstvene zaštite kako bi maksimizirali placebo komponentu konvencionalnih medicinskih tretmana.
Hall bi želio da placebo istraživanje vodi u individualiziraniju medicinu; ona sugerira da bi izoliranje genetskog markera moglo omogućiti liječnicima prilagodbu liječenja prema pacijentovoj individualnoj razini osjetljivosti na placebo. Kelley se sa svoje strane nada da bi placebo istraživanje moglo usmjeriti našu pažnju na odnos pacijenta i njegovatelja, podsjećajući nas na sve iscjeliteljske moći dobrote i suosjećanja.
Dva tjedna nakon povratka kući iz Bostona, činilo se da su se kapsule za pisanje raspršile. Rečenice su mi bile nespretne i spora, pa sam im negodovala i nepovjerila ih kao i uvijek, ali nisam ih izbacila: nisam htjela to priznati u samoizvještajima koje sam čuvao, listovi prepuni bilješki poput "Bit prst umjesto brisanja." Kada je nagon za brisanjem mog rada postao neodoljiv, uhvatio bih nekoliko dodatnih kapsula i progutao ih (na neki način sam pretrpao put moja doza - zapravo je dostigla višak Valley of the Dolls ). "Ne moram vjerovati u tebe", rekao sam im, "jer ionako ćeš raditi."
Jedne noći moja 12-godišnja kći počela je teško spavati. Bila je uznemirena zbog nekih stvari koje se događaju s drugom djecom u školi; razgovarali smo o tome, pokušavajući dokučiti kako najbolje pomoći, ali u međuvremenu joj je trebalo malo odmoriti.
"Želite li placebo?" Pitao sam.
Izgledala je zainteresirano. "Kao ti?"
Dobio sam svoju bočicu i učinio ono što je John Kelley učinio za mene u svom uredu na Endicottu, objašnjavajući znanstvene dokaze i pokazavši joj impresivnu etiketu. „Placebo pomaže mnogim ljudima. Pomogla mi je i pomoći će ti. Uzela je dvije sjajne žute kapsule i u roku od nekoliko minuta duboko zaspala.
Stojeći na vratima, gurnuo sam još dvije kapsule u dlan ruke. Popunila sam ih u usta i vratila se na posao.
